Civilité :

Madame

Monsieur

Téléphone Portable : *

Profession du conjoint :

Vous habitez : *

en zone urbaine

en zone rurale

en appartement

en maison

Vous êtes :

Locataire

Propriétaire

Avez-vous un jardin ? : *

Oui

Non

Le jardin est-il clos ? :

Totalement

Partiellement

Pas clos du tout

Types de clôture :

Murs

Grillages

Autres :

Hauteur de la clôture :

Hauteur du Portail :

Nombre d’adultes dans le foyer : *

Nombre d’enfants dans le foyer : *

Y a-t-il des cas d’allergie aux poils d’animaux dans la famille ? :

Oui

Non

Etes-vous une famille ? :

très active

activité moyenne

calme

Des enfants vous rendent-ils visite ? : *

Jamais

Occasionnellement

Régulièrement

Possédez-vous un chien actuellement ? *

Oui

Non

De quelle(s) race(s), sexe, âge et caractère :

Sont-ils stérilisés ? :

Oui

Non

Leurs comportements avec les autres chiens :

Auparavant, avez-vous déjà eu des chiens ? Si oui, de quelle race ? :

Quelles sont les raisons pour lesquelles ils ne sont plus avec vous aujourd’hui ? (maladie, vieillesse, accident, cession à une autre personne…)

Avez-vous d’autres animaux ? : *

Oui

Non

Vivent-ils dans la maison ? :

Oui

Non

Sont-ils habitués aux chiens ? :

Oui

Non

Sous quels dispositifs souhaiteriez-vous accueillir un chien du refuge ? (cochez les catégories qui vous concernent) : *

Famille d’accueil définitive (pour un chien sénior)

Famille d’accueil temporaire (éviter le passage au chenil en vue d’une adoption)

Famille d’accueil fin de vie (chien en fin de vie, maladie)

Famille d’accueil post-opératoire (chien qui a besoin de soins avec une opération)

Etes-vous véhiculé(e) ? : *

Oui

Non

Si vous en possédez un, nom et adresse complète de votre vétérinaire :

Quel chien êtes-vous prêt à accueillir ? (cochez les catégories qui vous concernent) : *

Mâle adulte

Femelle adulte

Chiot

Senior (+ de 8 ans)

Handicapé

Très petit (< 10kg)

Petit (10 à 15 kg

Moyen (15 à 25 kg)

Grand (>25kg)

Indifférent

Où le chien va-t-il vivre dans la journée/la nuit ? : *

à l’intérieur de la maison

à l’extérieur

dans le garage, dépendance, chenil, autre

L’animal aura-t-il accès à la totalité du logement ? (précisez le cas échéant les restrictions) :

Le chien vous accompagnera-t-il au travail ? :

Oui

Non

Le chien restera-t-il dans votre jardin en votre absence ? : *

Oui

Non

Combien de temps par jour le chien va-t-il rester seul ? (sans aucun membre de la famille) : *

presque aucune

> 2h

2 à 4h

4 à 6h

6 à 8h

< 8h

Sera-t-il : *

totalement seul

en compagnie d’autres animaux

En votre absence, vous laisserez le chien : *

dans la Maison

dans le Jardin

dans le Garage

Autre

Combien de promenades par jour pouvez-vous lui proposez ? de quelle durée ? : *

Est-ce votre premier chien ? : *

Oui

Non

Si votre chien a besoin d’être éduqué/présente des problèmes de comportements, que ferez -vous ? :

Je contacte mon vétérinaire

Je contacte un éducateur

Je m’en occupe moi-même

Avez-vous déjà été famille d’accueil pour un autre refuge/association ? : *

Oui

Non

Si oui, pour quelle association et pour quel type d'animal ? :

Pour quelles raisons envisagez-vous de devenir famille d'accueil et non une adoption ? : *

Envisagez-vous dans un futur proche :

L’arrivée d’un bébé

Un déménagement

Un changement d’horaire

Des vacances

Êtes-vous conscient que si jamais vous deviez vous séparer de votre animal, vous aurez obligation de le ramener au refuge comme indiqué dans le contrat ? : *

Oui

Non

Le refuge peut effectuer une pré-visite/post-visite d'adoption à votre domicile : êtes-vous d'accord ? : *

Oui

Non

Avez-vous des commentaires ou des questions à ajouter ?

Adopter mon prochain compagnon !

Devenir

famille d'accueil

1 - Coordonnées :

2 - Votre logement :

3 - Votre situation familiale :

4 - Vos autres animaux :

5 - Le Type de Famille d’accueil :

6 - Conditions d’accueil du chien :

Adopter mon prochain compagnon !